論文作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院感染管理科 蔡冰超，顧崎，沈瑞紅，陸峰，傅小芳，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰
基金項(xiàng)目：國(guó)家科技重大專項(xiàng)課題基金資助項(xiàng)目（2013ZX10004317005）,上海市衛(wèi)生局科研課題（114334）
摘要：
目的 探究ICU發(fā)生耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，制定感染預(yù)防干預(yù)措施，以期減少此類醫(yī)院感染的發(fā)生。
方法 本次研究對(duì)上海某三級(jí)綜合醫(yī)院2013-2014 年ICU內(nèi)發(fā)生的碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）醫(yī)院感染患者共11例，采用病例對(duì)照方法展開(kāi)研究，按1:3配對(duì)，對(duì)照組選擇2013-2014年入住該醫(yī)院ICU大于48小時(shí)且未發(fā)生CRKP院內(nèi)感染的患者共33例，對(duì)ICU發(fā)生CRKP院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。
結(jié)果 病例組中使用過(guò)碳青霉烯類抗生素占90.91%，對(duì)照組中占45.45%，兩組對(duì)比結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）；病例組患者與CRKP患者同病區(qū)平均天數(shù)12天，對(duì)照組患者為4.45天，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）；兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)（OR>1）。碳青霉烯類抗生素的使用尤其長(zhǎng)時(shí)間使用，以及長(zhǎng)時(shí)間與CRKP患者同病區(qū)，是ICU內(nèi)發(fā)生CRKP醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。
結(jié)論 應(yīng)適當(dāng)調(diào)整碳青霉烯類抗生素選取以及使用時(shí)長(zhǎng)，針對(duì)病區(qū)內(nèi)的CRKP患者做好有效的醫(yī)院感染防控措施，以期減少CRKP醫(yī)院感染的發(fā)生，延緩CRKP的傳播。
關(guān)鍵詞：耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌；重癥監(jiān)護(hù)室；醫(yī)院感染
肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染的常見(jiàn)細(xì)菌，曾經(jīng)它的主要耐藥機(jī)制為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）[3]，而碳青霉烯類抗生素是治療它的最有效抗生素之一。但隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛使用以及不合理應(yīng)用，全球逐漸出現(xiàn)了耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistance Klebsiella pneumoniae CRKP）感染的報(bào)道[4]，由于耐碳青霉烯類腸道桿菌（CRE）所帶有的耐藥基因具有在菌種間快速傳播的特性[5]，如果未能有效的控制CRE的感染，臨床治療將面臨無(wú)藥可用的窘境[2]。本次研究所在的上海市某三級(jí)綜合醫(yī)院所監(jiān)測(cè)到的CRE由2012年的僅1株到2013年21株，到2014年61株（其中僅1株為耐碳青霉烯大腸桿菌，其它均為CRKP），所以感控人員應(yīng)重視CRKP感染的發(fā)生，及時(shí)采取有效的感控措施[7]。
01資料與方法
1.1 研究對(duì)象
上海某三級(jí)綜合醫(yī)院2013-2014監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生的CRKP醫(yī)院感染患者，共11例，其中男性8人，女性3人，年齡52-92歲；神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室7人，入室病情嚴(yán)重程度評(píng)估格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分為3-15分；重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室3人，入室病情嚴(yán)重程度評(píng)估急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-II）為20-39分；內(nèi)科監(jiān)護(hù)室1人，入室病情嚴(yán)重程度評(píng)估APACHE-II評(píng)分為26分。
對(duì)照組選擇2013-2014入住該醫(yī)院監(jiān)護(hù)室大于48小時(shí)且未發(fā)生CRKP院內(nèi)感染的患者，按入室病情嚴(yán)重程度評(píng)分與病例組進(jìn)行匹配，神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室21人；重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室中9人；內(nèi)科監(jiān)護(hù)室患者3人。病例組與對(duì)照組經(jīng)檢驗(yàn)在年齡、性別及入住監(jiān)護(hù)室天數(shù)上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者具有可比性,（見(jiàn)表1）。
1.2 研究方法
本次研究采用病例對(duì)照的方法，以病例和對(duì)照個(gè)體為單位按1:3進(jìn)行匹配。對(duì)監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生的CRKP院內(nèi)感染與使用碳青霉烯類抗生素、病區(qū)內(nèi)存在感染CRKP患者、留置導(dǎo)管三個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。通過(guò)查閱病歷的方式收集病例組及對(duì)照組患者相關(guān)資料。
表1 病例組與對(duì)照組臨床資料比較
Table 1 Comparison of the case group and the control group of the clinical data
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析運(yùn)用χ²檢驗(yàn)分析定性資料，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)分析定量資料；多因素分析運(yùn)用條件logistic回歸分析。
02結(jié)果
2.1 CRKP醫(yī)院感染單因素分析
2.1.1 CRKP醫(yī)院感染與使用碳青霉烯類抗生素的關(guān)系 經(jīng)檢驗(yàn)，病例組11人中10人使用過(guò)碳青霉烯類抗生素，占90.91%，對(duì)照組33人中15人使用過(guò)碳青霉烯類抗生素，占45.45%，兩組對(duì)比結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X²=6.142，P <0.05）；病例組平均使用碳青霉烯類抗生素長(zhǎng)達(dá)17天，而對(duì)照組僅為3.12天，在使用碳青霉烯類抗生素時(shí)長(zhǎng)上亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=21.15, P<0.05）。該危險(xiǎn)因素與CRKP醫(yī)院感染發(fā)生呈正相關(guān)（OR=12）。（見(jiàn)表2）
2.1.2 CRKP醫(yī)院感染與同病區(qū)存在感染CRKP患者的關(guān)系 經(jīng)檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組在是否與CRKP感染患者同住方面有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ²=1.019，P>0.05），但在與CRKP感染患者同住時(shí)長(zhǎng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=4.816, P<0.05）。該危險(xiǎn)因素與CRKP醫(yī)院感染發(fā)生呈正相關(guān)（OR=1.86）,（見(jiàn)表2）。
2.1.3 CRKP醫(yī)院感染與留置導(dǎo)管的關(guān)系 病例組中下呼吸道感染（與導(dǎo)管無(wú)關(guān)）6例，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染2例，顱內(nèi)膿腫1例，導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)院感染占總數(shù)的36.36%。經(jīng)檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組在留置導(dǎo)管（包括導(dǎo)尿管、深靜脈置管、使用呼吸機(jī)）天數(shù)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=19.173, P<0.05）,（見(jiàn)表2）。
表2 CRKP 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果
Table2 Results of the single analysis of risk factors for CRKP nosocomial infection
2.2 CRKP醫(yī)院感染多因素分析 經(jīng)檢驗(yàn)條件logistics回歸分析使用碳青霉烯類抗生素一周及以上和與感染CRKP患者同病區(qū)一周及以上是發(fā)生CRKP醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，用碳青霉烯類抗生素一周及以上危險(xiǎn)程度更高。
表3 CRKP醫(yī)院感染條件logistic回歸分析結(jié)果
Table3 Results of the logistic regression analysis for CRKP nosocomial infection
注：留置導(dǎo)管一周及以上因素經(jīng)檢驗(yàn)P>0.05 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
03討論
3.1 控制碳青霉烯類抗生素的使用
使用碳青霉烯類抗生素尤其是一周及以上的長(zhǎng)時(shí)間的使用作為導(dǎo)致CRKP醫(yī)院感染的首要危險(xiǎn)因素，在醫(yī)院感染層面應(yīng)加強(qiáng)管控，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)碳青霉烯類抗生素不合理用藥危害性認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床微生物標(biāo)本的正確送檢，提高送檢率，并保證送檢樣本的有效性。在微生物培養(yǎng)報(bào)告結(jié)果中如發(fā)現(xiàn)CRKP等高危險(xiǎn)的多重耐藥菌，可以通過(guò)信息系統(tǒng)在電子病歷中生成危急值報(bào)告，提醒臨床醫(yī)生加強(qiáng)重視，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，以期減少碳青霉烯類抗生素的濫用。同時(shí)可以充分發(fā)揮臨床藥師以及感控醫(yī)生的作用，進(jìn)一步規(guī)范碳青霉烯類抗生素的使用。
3.2 防止CRKP在監(jiān)護(hù)室內(nèi)傳播
針對(duì)同病區(qū)內(nèi)存在CRKP感染患者這一危險(xiǎn)因素，感控措施的嚴(yán)格與否有著非常重要的意義。根據(jù)本次研究結(jié)果，僅與CRKP感染患者同病區(qū)入住史兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而與CRKP感染患者同病區(qū)一周及以上才是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，因此早發(fā)現(xiàn)并有效隔離是針對(duì)該危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)。為做到早發(fā)現(xiàn)應(yīng)每日對(duì)當(dāng)天的微生物培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)CRKP應(yīng)以有效的方式通知負(fù)責(zé)其床位的醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)開(kāi)出多重耐藥菌隔離醫(yī)囑，并按接觸隔離要求對(duì)該患者進(jìn)行隔離[1]，在病區(qū)一覽表、病例首頁(yè)及病床旁放置隔離標(biāo)識(shí)，如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)至病區(qū)內(nèi)的單人房間，囑醫(yī)護(hù)人員做好個(gè)人防護(hù)并加強(qiáng)手衛(wèi)生及床單位的消毒，可使用一次性消毒濕紙巾加強(qiáng)物表及環(huán)境消毒，同時(shí)在患者離開(kāi)監(jiān)護(hù)室后，加強(qiáng)該病區(qū)單元的終末消毒。
依據(jù)科學(xué)的結(jié)論采取針對(duì)CRKP感染有效的醫(yī)院感染控制措施，將可以降低CRKP醫(yī)院感染的發(fā)生，減少CRKP醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，阻止CRKP的蔓延和傳播。
參考文獻(xiàn)
[1] 胡必杰，宗志勇，顧克菊. 多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐[M].第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2012:101-123
[2] 臺(tái)灣衛(wèi)生福利部疾病管制署．CRE防治指引[M]．臺(tái)灣；2013-7：4．
[3] 李振江,孫長(zhǎng)貴,曾賢銘等.肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(6):737-739.
[4] Groopman, J (2008-08-11). "Superbugs". The New Yorker. Retrieved 2013-07-07. The new generation of resistant infections is almost impossible to treat.
[5] Hudson, Corey; Bent, Zachary; Meagher, Robert; Williams, Kelly (June 6, 2014). "Resistance Determinants and Mobile Genetic Elements of an NDM-1-Encoding Klebsiella pneumoniae Strain". PLOS ONE 9: e99209. doi:10.1371
[6] 劉春濤,崔巍.ICU耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的預(yù)后分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(2):283-285.
[7] Limbago, BM; Rasheed, JK; Anderson, KF; Zhu, W et al. (December 2011) [Epub2011-10-12]. "IMP-Producing Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae in the United States". Journal of Clinical Microbiology 49 (12): 4239–4245.
[8] 吳林飛,樓翔,朱健銘等.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌暴發(fā)流行研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,(19):4693-4695
