文/高健康
山西省陽泉市第一人民醫院黨委書記
互聯網醫療已然成為一種高效、安全、快捷、便利、可及的醫療新生態，也是推動醫院高質量創新發展的新藍海。當前，公立醫院在醫保支付制度改革、國家公立醫院績效考核以及新冠肺炎疫情常態化等多種因素的影響下，其發展可能會面臨平臺滯長，甚至呈現L型趨勢。找準醫院高質量發展的著力點，是所有醫院運營管理者必須思考的問題。
“健康中國2030”戰略背景下，隨著近年來互聯網+技術的發展，山西省陽泉市第一人民醫院通過“互聯網+醫療健康管理”模式建設，實現慢性病患者的居家舒適化醫療，為人民提供優質、高效、便捷的全生命周期醫療健康服務。同時隨著這個醫療模式推進，最終將實現大幅度減少慢性病患者的可避免住院，破題醫療服務“鐵三角”定律，嘗試在醫療服務無法同時實現高質量、低成本、高普及率求取平衡，為醫院高質量創新發展和人民健康管理提供新思路。
居家生活或工作的慢性病患者，把其在真實世界中的生活背景數據及各項監測指標數據，通過互聯網技術實時傳給專科醫生；專科醫生依據患者實時動態變化數據進行分析研判，形成以患者為中心、個體化特征明顯的治療方案。這樣的醫療方式高度符合患者個性化生活特點，治療依從性極高，能在盡量不降低患者生活品質和盡量不影響患者社會功能的前提下實現長期穩定的治療目標。基于多年臨床經驗，筆者將這一治療過程定義為“‘互聯網+’慢性病居家舒適化醫療模式”。
· 當前面臨的挑戰和機遇 ·
醫保支付制度改革對醫院發展的影響
我國的醫療保障制度建設與改革，起源于新中國成立計劃經濟時代的勞保醫療、公費醫療和傳統農村合作醫療。到了20世紀80年代國家經濟體制改革之際，職工福利性醫療報銷制度名存實亡逐漸退出舞臺，醫療支付能力差，醫院發展受到限制。20世紀90年代末以來，國家為了解決老百姓看病保障問題，政府逐步建立起全民醫保制度。這一制度不僅保證強大的醫療服務支付能力，也推動公立醫院的快速發展。
不過，由于醫保基金支出增長居高不下，醫保可持續發展問題被提出，改革又有新趨勢。為了擠掉醫療服務的水分，解決醫保可持續性發展問題，2018年5月底國家醫保局成立，把藥品耗材的詢價權、醫療服務定價權和執法監督權統一，直接對醫療的過程進行管理，推行了藥品耗材零差價、藥品集中帶量采購、大型檢驗檢查費用降低等舉措，但醫療技術服務收費提升不多；
同時進行了DRGs/DIP支付制度改革，從醫療服務費用結果進行管控。現階段醫保支付制度改革本質上是基于對病種的定額支付，醫院收費增長受到限制，但剛性的運營管理成本并無減少，增收空間和可節約的空間不大，醫院的收入下降了。醫保DRGs/DIP支付，都是對具有操作性的技術或病種賦分值更高，引導三級綜合醫院總體向外科化發展，外科向微創化、內科向外科化轉化，操作少的科室（如內分泌科）將被邊緣化。同時，倒逼醫院必須從項目收費的粗放型規模發展方式向必須進行成本管控的精細化提質增效發展方式轉化，促進醫院高質量轉型發展。
國家三級公立醫院績效考核對醫院發展的影響
國家三級公立醫院績效考核指標體系涉及四個維度、55項指標，26項國家監測指標中20%的指標與手術相關；同樣導向是醫院向外科化方向發展，外科向微創化、內科向外科化轉變，長期下去一些基礎的內科學科被弱化，醫院均衡發展基礎被動搖，可能導致三級綜合醫院醫療質量全面均衡健康發展受到影響，倒逼醫院必須進行新的戰略布局和創新發展來解決這些問題。
新冠肺炎疫情常態化對傳統醫療行為習慣的影響
疫情出現深刻地改變著人們的生活方式。2020年新冠疫情爆發及之后疫情常態化，更多患者適應并習慣了在線上詢醫問藥，“互聯網+醫療”改變了傳統的就醫模式，以勢不可當的勢頭進入了人們現實生活，凸顯了“互聯網+醫療”的優勢和發展前景。
國家支持政策不斷推出
2018年4月國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》指出，允許依托醫療機構發展互聯網醫院，常見病和慢性病可通過互聯網進行復診的服務，醫生掌握病歷資料后可在線開具處方；2020年2月國家衛健委《關于加強信息化支撐新冠病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》及《關于在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》均明確提出，要大力開展互聯網診療服務；中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》，將符合條件的醫療機構納入醫保協議管理范圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。
2021年國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》明確要求，堅持以人民健康為中心，通過構建新體系，引領新趨勢、提高性效能、激活新動力、建設新文化，用創新來驅動醫院高質量發展，通過“三個轉變”，實現“三項提高”。
醫院必須用創新來驅動高質量發展，以內涵建設為抓手，通過精細化管理提質，向科學運營要效益
如何保障醫院高質量全面均衡發展，能否跳出傳統的醫院醫療方式搞醫療創新，把醫院專業醫療服務半徑延伸擴展到社會、家庭，建立新的服務態，形成醫院發展的新動能，給被邊緣的基礎學科找到新出路，全面實現醫療服務增量和管理成本分攤？醫院唯有用創新來驅動，以內涵建設為抓手，通過精細化管理提質，向科學運營要效益，才能實現醫院高質量均衡發展。
醫療服務半徑延伸擴展到社會、家庭，建立新的服務態，形成醫院發展的新動能，給被邊緣的基礎學科找到新出路，全面實現醫療服務增量和管理成本分攤？醫院唯有用創新來驅動，以內涵建設為抓手，通過精細化管理提質，向科學運營要效益，才能實現醫院高質量均衡發展。
“互聯網+醫療”讓我們看到了破解這些問題的希望，互聯網醫院也成為了現代醫院建設和發展的標配，但這項工作并未真正做實走深。
“互聯網+”居家舒適化醫療模式，突破了時間和空間的限制，可以把三級醫院稀缺的專業化醫療資源高效配置到廣大的居家或工作的慢性病患者身邊，患者可隨時通過互聯網平臺獲得專科醫生專業化醫療支持，解決了慢性病居家無醫療的問題。同時，它也給邊緣化的內科基礎學科（比如內分泌科等）找到了新的工作方向，給了這些科室均衡發展新機會。互聯網醫療已然成為一種高效、安全、快捷、便利、可及的醫療新生態，也是推動醫院高質量創新發展的新藍海。
· “互聯網+”慢性病居家舒適化醫療模式構建 ·
“醫聯通”云平臺的建立
陽泉市第一人民醫院內分泌科，從2015年開始，在全國最早應用“互聯網+”技術，以住院糖尿病血糖信息化為切入點，開發了“醫聯通”糖尿病全院一體化管理系統平臺，解決了糖尿病從住院到居家全流程一體化管理，并逐步拓展完善形成現在的居家慢性病舒適化醫療管理平臺。
“醫聯通”云平臺現的三個端口和四項功能
“醫聯通”平臺的三個端口，分別是醫生端、護士端、患者端。患者端主要功能是患者進行問診、自采數據上傳和接受健康教育；護士端主要負責患者各種數據采集和上傳；醫生端根據護士上傳的數據進行分析和診療工作。
平臺的四項功能分別是對科內、全院、區域內醫院以及居家的患者進行管理，實現了以患者為中心的，從科室內、醫院各科室間、各醫院間到居家全流程一體化的管理新模式，高效實現不同背景下患者的同質化醫療。
“互聯網+”慢性病居家舒適化醫療創新模式，實現全周期健康管理，助力醫院高質量發展
傳統診療模式下，診療過程常常以醫生護士為主導，患者對于自己的治療方案，多數是被動接受，患者在住院場景下被醫療強管理而被動達標。一旦出院回歸真實世界的生活和工作狀態下，住院時的治療方案常常就會和患者的生活工作狀態不適配，容易出現治療效果波動。同時，社區醫生專業化水平低，醫院內專業醫生少，難以對大量居家的慢性病患者進行連續專業化跟蹤管理。加強居家慢性病患者管理，降低可避免住院和減少并發癥，是個社會難題。
以“互聯網+”的智慧醫療技術為支撐，居家生活或工作的慢性病患者，把其在真實世界中生活背景的數據及各項監測指標數據及時上傳給自己的在線專科醫生，醫生根據患者上傳數據及與患者的交流情況給予相應醫療處置。醫生在線開出的處方發送給藥品配送平臺，藥品配送平臺把藥品送到患者家里，慢性病患者可以在線醫保支付。由此，以居家的慢性病患者為中心的、“互聯網+”的、“三醫聯動”模式（“在線專科醫生管理+藥品配送到家+醫保在線報銷”）就形成了。
這樣的醫療模式源于患者的真實世界，高度符合個人的生活工作特點，患者的依從性極高，能穩定地實現在不降低患者生活品質和不影響患者社會功能的前提下長期達標的目標。從長遠效果來看，慢性病患者可避免住院率大幅提升，出現并發癥的概率會也可預見大幅下降。
“醫聯通”云平臺現已經轉化成為居家慢性病舒適化醫療的管理云平臺，全面覆蓋糖尿病、高血壓、心臟病等多種慢性病的管理，使醫患高度粘合，解決了慢性病居家無醫療的難題。“互聯網+”的慢性病居家舒適化醫療模式必將是未來可期，最前瞻、最創新、最落地的現代慢性病管理模式。
陽泉市第一人民醫院通過積極推進互聯網+慢性病居家舒適化醫療模式做實做深，使內分泌、高血壓、全科醫學科等慢性病基礎學科重新找到了服務生態，可以獲得相應收入，重塑了勞動價值，均衡了學科發展。
同時，擴大了醫院醫療服務外延半徑，推出新的醫療服務項目，增加醫院醫療收入；把藥品、資源消耗轉移到第三方平臺，大大節約了醫院相關管理及運行成本。把慢性病通過互聯網醫療在居家即可穩控達標，所用藥物由專業的藥品服務平臺配送到家，避免了疫情期間門診患者聚集問題，省掉了患者去醫院看門診開藥的各種資源消耗，到醫院門診單純問診開藥的患者明顯少了，醫院就診環境得到優化，讓真正有需要醫院醫療支持的患者獲得充裕的就醫資源，形成多贏的局面。
“互聯網+”的慢性病居家舒適化醫療的新模式，為醫院提供了新的業務收入增長點，降低了管理成本，大大助力推動醫院向高質量高效率縱深發展。
借助醫療大數據，實施動態監管
基于慢性病居家舒適化醫療的生態后臺形成的醫療、用藥、費用等數據，醫院建立起對門診慢性病的動態可視化監管平臺，實現對門診慢性病以醫療質量和醫療效率為基礎的科學管理和支付監管。這在全國屬于首創。
· “互聯網+”慢性病居家舒適化醫療成效 ·
“互聯網+”慢性病居家舒適化醫療模式是應用移動互聯網技術，克服了時間和空間的限制，把稀缺專科醫生資源和數量巨大的居家慢性病患者通過云平臺進行有效鏈接和高效匹配。醫生利用碎片化時間，管理自己在線的患者，為居家慢性病患者創造性的提供了專業化醫療保障。同時，減少單純因需要開藥來院患者數量，使得門診就診人次下降了15%到25%。慢性病患者居家就可以獲得專業醫療支持，真正為國家破解“急慢分治”問題、建設成了高效便利可及的“互聯網+”的“醫防融合”體系。
目前，“醫聯通”慢性病管理平臺中，累計服務患者10萬多人次，共計注冊慢病患者4326名（其中糖尿病1670名，高血壓1443名）；在線咨詢17471人次，共計隨訪104,806名患者，隨訪互動152925次；已完成電子處方審核和藥品配送19000余例，共計19415單藥品和2713單醫療用物配送到家，其中慢病處方配送18301單，配送范圍陽泉市全覆蓋。目前，“醫聯通”平臺已在醫聯體內3家成員單位運行，有175人通過平臺跟陽泉市第一人民醫院醫生發生交互，完成聯診聯治5人。
《“健康中國2030”規劃綱要》戰略主題和核心，要求立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統連續、全流程一體化的健康服務，實現全民健康。陽泉市第一人民醫院“互聯網+”居家舒適化醫療，實現了慢性病患者從住院到居家、從專業醫療到專業預防保健全方位全流程一體化的閉環管理，高度契合高效落實了“健康中國2030”戰略主題和建設目標。
陽泉市第一人民醫院“互聯網+”居家舒適化醫療是一種全新的醫療生態，高度符合健康中國戰略部署的公立醫院由“以醫療為中心向以人民健康為中心轉變”的高質量發展總體要求，高效破解了“急慢分治”和“醫防融合”的醫改難題。
以“互聯網+”的慢性病居家舒適化醫療為目標的互聯網醫院建設，將是下一步現代醫院建設的重要抓手，也將是推動醫院高質量發展的重要方向和全新路徑。隨著“互聯網+”居家舒適化醫療模式的廣泛應用，必將成為醫院高質量發展的強勁推動力，全面助力實現全民健康戰略。
